Effektevaluering af kognitiv behandling af personer med arbejdsrelateret stress
Formål
Ph.d.-projektet er en del af forskningsprojektet ”Behandling af Stress” (BAS) på Arbejdsmedicinsk Klinik, Regionshospitalet Herning. Projektet har som overordnet formål at afprøve en intervention rettet mod patienter sygemeldt med psykiske stressreaktioner, der vurderes at være arbejdsrelaterede. Interventionen indbefatter dels et individuelt kognitivt funderet forløb og dels en mindre arbejdspladsintervention. Undersøgelsen sigter endvidere mod at adskille eventuelle effekter af udredning kontra behandling.
Ph.d.-projektets formål er at evaluere effekten af interventionen og belyse, om den er virksom i forhold til at fremme symptombedring, reducere sygefraværslængde og bidrage til en reduktion i den oplevede belastning.
Baggrund
Undersøgelser viser, at psykosociale belastninger i arbejdsmiljøet er forbundet med øget risiko for langtidssygefravær (1). Psykiske stressreaktioner øger også risikoen for somatiske klager, som ofte fører til sygefravær (2). De arbejdsmedicinske klinikker oplever en markant stigning i antallet af patienter med psykiske belastningsreaktioner (3). Eksempelvis er andelen af patienter med en afslutningsdiagnose på psykisk belastningsreaktion steget fra 9 % i 2001 til 25 % i 2008 på Arbejdsmedicinsk klinik (AMK) Herning. Antallet af anmeldelser til Arbejdsskadestyrelsen vedrørende psykisk sygdom/gener er mellem 1998 og 2008 steget fra 360 til 3522 (4). Både for patienten og samfundsøkonomisk er der gode grunde til at forebygge og behandle arbejdsrelaterede stressreaktioner hos patienten. Imidlertid er der i dag stort set ingen tilbud med dokumenteret effekt til disse patienter. Patienter må ofte henvises til tilfældige private behandlingstilbud, hvor arbejdspladsen ikke inddrages. Ofte sygemeldes patienten i håbet om, at en pause vil være nok i sig selv, men i forbindelse med raskmelding vender patienten blot tilbage til de samme arbejdsforhold med risiko for tilbagefald. Langvarig sygemelding ender ofte med afskedigelse.
Status over foreliggende viden
Der foreligger mange undersøgelser (7-31) af stressinterventionsprogrammer, men kvaliteten af disse er svingende. Randomiserede, kontrollerede studier (RCT) er bedst egnede til at belyse, hvorvidt en intervention virker eller ej. Flere meta-analyser (den seneste fra 2008) af eksisterende RCT-undersøgelser har konkluderet, at kognitive-adfærdsterapeutiske interventioner er mere effektive end andre interventionsformer (5, 6). Den eksisterende forskning er kendetegnet ved en række metodiske begrænsninger. En af de største svagheder omhandler de undersøgte populationer. Der mangler særligt undersøgelser af patienter med et dokumenteret klinisk behov. Næsten alle undersøgelser foretages med frivillige deltagere, som typisk selekteres fra bestemte arbejdspladser. Ofte er der ikke redegjort for, hvorvidt deltagerne har en oplevelse af at være stressede, og der er som regel ikke tale om sygemeldte personer. Kun få undersøgelser har selekteret deltagere på baggrund af et højt psykisk stressniveau ved baseline (5, 6). Van der Klink et al. (6) udtaler således: ”Research with clinically referred samples in settings where treatment is ordinarily provided is needed to test the generalizability of the results found in this meta-analysis”.
En anden svaghed ved tidligere forskning er, at man har evalueret enten individfokuserede eller organisationsfokuserede interventioner. Den eksisterende forskning indikerer, at individfokuserede interventioner er mest gavnlige for ansatte med relativt meget kontrol over eget arbejde, mens det er usikkert, om denne positive effekt også gælder for ansatte med ringe jobkontrol. I disse tilfælde kunne tiltag rettet direkte mod en ændring af de arbejdsrelaterede belastninger tænkes at være et nyttigt supplement til et individuelt forløb. Der er et behov for ”development and controlled evaluation of interventions involving a combined individual and organizational focus” (6). Munz et al. (32) har evalueret et sådant kombineret program, men uden et RCT-design.
Forskningsdesign og metoder
Design
Undersøgelsen gennemføres som en randomiseret, kontrolleret undersøgelse af en intervention overfor patienter, der dels er fast tilknyttet arbejdsmarkedet, og dels sygemeldte med psykiske stress-symptomer, der af patienten opleves at være relateret til belastninger på arbejdet. Undersøgelsen har en interventionsgruppe og to kontrolgrupper. Der vil være 360 deltagere som randomiseres til interventionsgruppen eller kontrolgruppe A henholdsvis kontrolgruppe B (120 i hver gruppe).
Randomiseringsprocedurer
Randomiseringsprocedurer
Undersøgelsen foregår i samarbejde med Herning og Ringkøbing-Skjern kommuner. Målgruppen er sygedagpengeklienter fra Herning og Ringkøbing – Skjern kommuner med en fraværsperiode på 4-8 uger ved indgang til projektet. Den sygemeldte henvises til arbejdsmedicinsk klinik via visitator i kommunen. Herefter modtager patienten et screeningspørgeskema, hvor der bl.a. spørges ind til ansættelsesforhold, forekomsten af forskellige psykiske symptomer og om symptomerne opleves at være relateret til belastning på arbejdet. Hvis patienten efter scoring af screeningsspørgeskemaer vurderes egnet til BAS-projektet sendes BAS-spørgeskema-1 til patienten (se beskrivelse nedenfor). Når spørgeskemaet er tilbagesendt til AMK
(indenfor en afsat tidsramme), tildeler projektsekretæren de mulige deltagerne et randomiseringsnummer melllem 1 og 99999. De tilfældige tal er genereret i True Random Number Generator. (De patienter der tilbydes udredning og muligvis behandling på AMK: numre 0-66666 og kontrolgruppe B :numre 66667-99999).
Herefter bliver alle patienter, der tilbydes udredning og/eller behandling indkaldt til den kliniske udredning (medicinsk og psykologisk undersøgelse, se nedenfor). Hvis det efter udredningen vurderes, at patienten egner sit til projektet foretages randomisering til henholdsvis behandlingsforløb eller kontrolgruppe A. Alle tildeles et randomiseringsnummer fra en liste med 1000 tilfældigt genererede tal fra 0-100.000. In- og ekslusion sker på baggrund af dette randomiseringstals tværsum (Kontrolgruppe A: lige tal og Behandlingsgruppe: ulige tal). Se ovenstående skema for at få et overblik over design og randomisering.
Inklusion og rekruttering
Der rekrutteres patienter med fast tilknytning til arbejdsmarkedet, der er sygemeldte via egen læge med psykiske symptomer, som patienten oplever, er relateret til belastninger på arbejdet. Inklusionskriterier i behandlings- eller kontrolgruppe A er dels at patienten efter en standardiseret arbejdspsykologisk udredning kan diagnosticeres med tilpasnings- eller belastningsreaktion (ICD 10-Diagnose kode: F 43,2 - F 43,9), og dels, at det på baggrund af det udredende kliniske interview, vurderes sandsynligt, at arbejdet har haft betydning. De diagnostiske kriterier der anvendes for tilpasnings- og belastningsreaktioner ifølge ICD-10, (International Classification of Diseases, 10. version) er følgende: A) Kendte traumer eller belastninger inden for den sidste måned (ikke af usædvanlig eller katastrofekarakter som ved PTSD) B) Emotionelle og adfærdsmæssige symptomer, men uden at opfylde kriterierne for andre psykiske lidelser eller tilstande. C) Varighed < 6 måneder (undtaget F43,21:< 2).
Eksklusionskriterier er co-morbiditet af anden somatisk og/eller psykiatrisk lidelse (herunder svær angst eller depression), graviditet og patienter, der ikke ønsker at vende tilbage til deres nuværende arbejde. Hvis der hersker tvivl om tilstedeværelse af svær depression anvendes spørgeskemaet Major depression inventory (dansk udgave). Personer med svære problemer udenfor arbejdet (f.eks. familien) udelukkes. Dette vil sikre en mere homogen målgruppe. Afgrænsning opnås via klinisk interview med interventionsgruppen og kontrolgruppe A (se nedenfor). Kontrolgruppe B modtager blot spørgeskemaer og ingen klinisk udredning, hvorfor der er en risiko for, at denne gruppe ikke vil være så skarpt afgrænset som de 2 andre. Hvorvidt kontrolgruppe B ligner de 2 andre grupper kan undersøges via sammenligning af spørgeskemadata vedrørende symptomer, belastninger, m.m.
Udredningsprocedurer
Deltagere der randomiseres til interventionsgruppen og kontrolgruppe A udredes ved både en arbejdsmedicinsk- og arbejdspsykologisk undersøgelse. Fordi udredningsproceduren kan betragtes som en ’mini-intervention’, er projektet designet så særskilte effekter af udredning kan adskilles fra den egentlige behandling. Da der indgår to kommuner med uens sagsbehandlingspraksis i projektet vil eventuelle effekter af disse forskelle også kunne undersøges. Kontrolgruppe B fungerer som en ”ren” kontrolgruppe, der ikke modtager nogen indsats relateret til projektet (care as usual).
Den arbejdsmedicinske undersøgelse foretages af en overlæge på AMK i Herning og omfatter bl.a. en vurdering af, om der er somatiske årsager til patientens symptomer samt en vurdering af om vedkommende skal ekskluderes pga. somatisk sygdom eller ustabil kronisk sygdom. Yderligere spørges der bl.a. ind til uddannelse/erhvervsforløb/sociale forhold, helbred, dispositioner, psykisk sygdom, det tidligere og aktuelle somatiske helbred, alkoholforbrug, tobak, medicinforbrug og somatiske diagnoser. Der foreligger en manual for den medicinske udredning.
Efter den medicinske udredning modtager patienterne en arbejdspsykologisk undersøgelse, der foretages af trænede psykologer og består af et omfattende klinisk interview af ca. 2 timers varighed. Der er udarbejdet en manual for interviewet, hvor der spørges ind til en lang række forhold, herunder om patienten oplever at have været udsat for væsentlige arbejdsmæssige stressbelastninger igennem længere tid. Der spørges desuden ind til forhold som timetal, arbejdspres, mobning, rollefordeling, sociale relationer på arbejdspladsen og sygemeldinger. Desuden spørges der grundigt ind til symptombilledet samt den tidsmæssige udvikling af symptomerne. I tilfælde hvor symptomerne har været til stede før den oplevede belastning, vil personen blive ekskluderet. Herudover adresseres andre typer af belastninger som f.eks. problemer i parforhold og familieliv. Patienten bliver ligeledes bedt om at beskrive opvækstvilkår, tidligere psykisk sygdom, betydende personlighedsfaktorer og reaktionsmønstre mm.
Behandlings-/Interventionsforløb
Interventionen består af et individualiseret kognitivt-adfærdsterapeutisk stresshåndteringsprogram suppleret med en intervention på patientens arbejdsplads. Det kognitive behandlingsprogam er udviklet i samarbejde med professor og chefpsykolog på psykiatrisk hospital i Risskov, Nicole Rosenberg og hendes kolleger. Programmet er udviklet specifikt med henblik på patienter med stressreaktioner, der nødvendiggør en sygemelding fra arbejdet. Interventionen bygger på de grundlæggende metoder fra kognitiv terapi med fokus på bedring af psykiske og fysiske stresssymptomer samt bedring af evne til at håndtere arbejdet. Interventionen indeholder identificering af arbejdsmæssige udfordringer/belastninger, omstrukturering af kognitive såvel som adfærdsmæssige strategier i forhold til at håndtere belastninger, psykoedukation og hjemmearbejde i relation til arbejdspladsen. Programmet løber over 12 uger med 6 sessioner. Den kognitive behandling er detaljeret beskrevet i en manual med henblik på at metoden kan generaliseres og afprøves i andre settings. En oversigt over indholdet i de enkelte behandlingsgange og tilhørende hjemmearbejde er vedlagt projektbeskrivelsen som bilag 1. De enkelte metoder, der introduceres i løbet af de forskellige sessioner, er ligeledes grundigt beskrevet i manualen. Alle sessioner foretages af en klinisk psykolog med erfaring indenfor kognitiv terapi.
Udover de 6 sessioner afsættes en 7. session til forberedelse af møde med arbejdspladsen (se også bilag 1) Arbejdspladsinterventionen består af 1-2 møder på patientens arbejdsplads med deltagelse af nærmeste leder, sikkerhedsrepræsentanten, patienten og behandlende psykolog fra AMK. Formålet er at igangsætte en proces med henblik på at reducere belastende forhold samt fremme planer og aktiviteter, der muliggør en hurtigere tilbagevenden, f.eks. via delvis raskmelding. Psykologens rolle er at redegøre for patientens aktuelle psykiske tilstand; at fremme forståelsen for at arbejdspladsen kan være med til at bedre tilstanden vha. midlertidig eller permanente ændringstiltag; at redegøre for de problematiske arbejdsforhold eller relationer og at komme med løsningsforslag rettet mod genoptagelse af arbejdet samt fremme kommunikationen og forståelsen mellem parterne. Denne del af interventionen er detaljeret beskrevet i den føromtalte manual.
Spørgeskema og effektmåling
Effektmåling foretages via spørgeskemaer, der udfyldes af alle deltagere i de 3 grupper ved baseline inden den kliniske udredning; ved afslutning af interventionsperioden og 6 måneder efter afslutning på interventionen. Spørgeskemaet består af 40 hovedspørgsmål med underspørgsmål. Der anvendes validerede skalaer. Centrale måleinstrumenter, der anvendes i spørgeskemaet er Cohen’s Perceived Stress Scale-10 (PSS10), der måler, i hvilken grad individet oplever sine livsomstændigheder som stressende (34) og Carvers validerede spørgeskema Brief Cope, der belyser copingadfærden og ændringer i denne i løbet af undersøgelsen (33). Eksempler på andre måleinstrumenter i spørgeskeamet, er CopsocQ, der belyser det psykosociale arbejdsmiljø (35) og Goldbergs General Health Questionnaire (GHQ-30), der giver indblik i psykiske symptomer og psykisk velbebindende (36). BAS-spørgeskemaet belyser endvidere områder som søvn, somatisering, personlighed og selvvurderet helbred samt livstilsfaktorer som alkohol og medicinforbrug. Derudover anvendes sygefraværslængde som et objektivt mål for interventionseffekt. Undersøgelsens størrelse er valgt på baggrund af en styrkeberegning på effektmålet selvoplevet stress (perceived stress scale (34): Ved et forventet gennemsnitligt fald i oplevet stress i interventionsgruppen på 6 og et fald i kontrolgruppen på 3, og med en standard deviation på 6, vil studiet med en gruppestørrelse på 120 give en styrke på >0,97 (alpha=0,05 two-sided).
Data-analyse
Analyse af data vil primært omhandle statistisk sammenligning af interventionsgruppen og de to kontrolgrupper. Scoringer på de enkelte effektmål hos henholdsvis interventionsgruppen og kontrolgrupperne sammenlignes ved hjælp af statistisk analyse: logistisk regression for diskrete udfald og multipel lineær regression for kontinuerte udfald. Modererende faktorer som køn og personlighed m.fl. vil blive undersøgt i det omfang den statistiske styrke tillader det.
Ph.d.-projektet sigter især mod at undersøge om interventionen har en effekt på patienternes stressniveau, psykiske velbefindende og sygefraværslængde samt om interventionen er forbundet med ændrede copingmønstre. Herudover ønskes det undersøgt, om graden af psykiske symptomer ved baseline er en prædiktor for en evt. interventionseffekt.
Forskningsplan
Undersøgelsen blev påbegyndt i juni 2009. Udredning og behandling er således allerede igang. Ph.d.-ansøger er fraværende i perioden 25.02.10 - ca. 01.01.11 pga. barsel. Interventionsrunden i behandlingsgruppen afsluttes 31/7 2012, hvorefter de første artikler kan skrives. Alle opfølgningsdata er indsamlet januar 2013. Ph.d.-afhandling færdiggøres i løbet af efteråret 2013. Ph.d.-forløbet starter med litteratursøgning og etablering af forskningsdatabase på baggrund af spørgeskemabesvarelser.
Forslag til titler på videnskabelige publikationer:
- The effect of a combined cognitive and workplace intervention on stress symptoms and psychological well being in patients with perceived stress.
- Combined cognitive and workplace intervention and length of sick leave among patients with perceived stress.
- Do psychological stress-symptoms influence the response to cognitive and workplace intervention among patients with perceived stress?
Ansøgers andel i projektet
litteratursøgning, oparbejdelse af datasæt, dataanalyse, artikelskrivning.
Perspektiver
Projektet kan være med til at øge vores viden om, hvordan man via en tidlig indsats og behandling kan forebygge langvarigt sygefravær relateret til stressbelastning på arbejdet. Undersøgelsen bidrager samtidig til den begrænsede mængde national og international forskning på området.
Referencer
1) Lund, T., Labriola, M., Christensen, K.B., Bültmann, U., Villadsen, E. & Burr, H. (2005).
Psychosocial work environment exposures as risk factors for long-term sickness absence
among Danish employees: results from DWECS/DREAM. J. Occupational and Environmental Medicine, 47 (11): 1141-1147.
2) Linton, S.J. (2001) Occupational psychological factors increase the risk for back pain: A
systematic review. J Occupational Rehabilitation, 11 (1): 53-66.
3) Rohde, B. (2006) Mange flere patienter har psykiske belastningsreaktioner. Arbejdsmiljø,
nr. 3-2006: 9-10.
5) Richardson, K.M. & Rothstein, H.R. (2008) Effects of Occupational Stress Management Intervention Programs: A Meta-Analysis. J Occupational Health Psychology, 13(1): 69-93.
6) Van der Klink, J.L., Blonk, R.W.B., Scene, A.H. & van Dijk, F.J.H. (2001) The benefits of
interventions for work-related stress. Am J Public Health, 91(2): 270-276.
7) Lökk, J. & Arnetz, B. (1997) Psychophysiological concomitants of organizational change in health care personnel: Effects of a controlled intervention study. Psychotherapy and Psychosomatics, 66: 74-77-
8) Gardner, B., Rose, J., Mason, O., Tyler, P. & Cushway, D. (2005) Cognitive therapy and
behavioural coping in the management of work-related stress: An intervention study. Work and Stress, 19 (2): 137-52.
9) Pelletier, K.R., Rodenburg, A., Vinther, A., Chikamoto, Y., King, A. & Farquhar, J.W.
(1999) Managing job strain: A randomized, controlled trial of an intervention conducted by
mail and telephone. J Occupational & Environmental Medicine, 41 (4): 216-23.
10) Ewers, P., Bradshaw, T., McGovern, J. & Ewers, B. (2002) Does training in psychosocial
interventions reduce burnout rates in forensic nurses? J Advanced Nursing, 37 (5): 470-76.
11) Eriksen, H.R., Ihlebæk, C., Mikkelsen, A., Grønningsæter, H., Sandal, G.M. & Ursin, H.
(2002) Improving subjective health at the worksite: A randomized controlled trial of stress
management training, physical exercise and an integrated health programme. Occupational Medicine, 52 (7): 383-91.
12) Grime, P.R. (2004) Computerized cognitive behavioural therapy at work: A randomized
controlled trial in employees with recent stress-related absenteeism. Occupational Medicine,
54 (5): 353-59.
13) Finnema, E., Dröes, R.M., Ettema, T., Ooms, M., Adèr, H., Ribbe, M. & van Tilburg, W.
(2005) The effect of integrated emotion-oriented care versus usual care on elderly persons
with dementia in the nursing home and on nursing assistants: A randomized clinical trial.
International J Geriatric Psychiatry, 20: 330-43.
14) Cohen-Katz, J. Wiley, S.D., Capuano, T., Baker, D.M. & Shapiro, S. (2004) The effects of
mindfulness based stress reduction on nurse burnout and stress. Holist Nurs Pract, 18 (6): 302-8.
15) Cohen-Katz, J. Wiley, S.D., Capuano, T., Baker, D.M. & Shapiro, S. (2005) The effects of
mindfulness-based stress reduction on nurse stress and burnout, part II. Holist Nurs Pract, 19 (1): 26-35.
16) Cohen-Katz, J. Wiley, S.D., Capuano, T., Baker, D.M., Deitrick, L. & Shapiro, S. (2005)
The effects of mindfulness-based stress reduction on nurse stress and burnout, part II. Holist Nurs Pract, 19 (2): 78-86.
17) Rahe, R.H., Taylor, C.B., Tolles, R.L., Newhall, L.M., Veach, T.L. & Bryson, S. (2002) A
novel stress and coping workplace program reduces illness and healthcare utilization.Psychosomatic Medicine, 64: 278-86.
18) Horan, A.P. (2002) An effective workplace stress management intervention: Chicken soup
for the soul at work employee groups. Work, 18: 3-13.
19) Bond, F.W. & Bunce, D. (2000) Mediators of change in emotion-focused and problemfocused worksite stress management interventions. J Occupational Health Psychology, 5 (1): 156-63.
20) Ossebaard, H.C. (2000) Stress reduction by technology? An experimental study into the
effects of brainmachines on burnout and state anxiety. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 25 (2): 93-101.
21) Rowe, M.M. (1999) Teaching health-care providers coping: Results of a two-tear study. J
Behavioral Medicine, 22 (5): 511-27.
22) Nystuen, P. & Hagen, K.B. (2003) Feasibility and effectiveness of offering a solutionfocused
follow-up to employees with psychological problems or muscle skeletal pain: A
randomized controlled trial. BMC Public Health, 3:19
23) Yung, P.M.B., Fung, M.Y., Chan, T.M.F. & Lau, B.W.K. (2004) Relaxation training
methods for nurse managers in Hong Kong: A controlled study. Int J Mental Health Nursing, 13: 255-61.
24) Teasdale, K., Brocklehurst, N. & Thom, N. (2001) Clinical supervision and support for
nurses: An evaluation study. J Advanced Nursing, 33 (2): 216-24.
25) Bittman, B., Bruhn, K.T., Stevens, C., Westengard, J. & Umbach, P.O. (2003) recreational
music making: A cost-effective group interdisciplinary strategy for reducing burnout and improving mood states in lon-term care workers. Advances in Mind-Body Medicine, 19 (3/4): 4-15.
26) Kawakami, N., Haratani, T., Iwata, N., Imanaka, Y., Murata, K. & Araki, S. (1999) Effects of mailed advice on stress reduction among employees in Japan: A randomized controlled trial. Industrial Health, 37: 237-42.
27) McElligot, D., Holz, M.B., Carollo, L., Somerville, S., Bagget, M., Kuzniewski, S. & Shi, Q. (2003) A pilot feasibility study of the effects of touch therapy on nurses. J New York State Nurses Association, 34 (1): 16-24.
28) Zolnierczyk, Z.D. (2002) The effects of worksite stress management intervention on
changes in coping style. Int J Occupational Safety Ergonomics, 8 (4): 465-82.
29) Webb, M.S., Smyth, K.A. & Yarandi, H. (2000) A progressive relaxation intervention at the
worksite for African-American women. J National Black Nurses Association, 11 (2):1-6.
30) Firth, J. & Shapiro, D.A. (1986) An evaluation of psychotherapy for job-related distress. J Occupational Psychology, 59: 111-119.
31) Van der Klink, J.J.L., Blonk, R.W.B., Schene, A.H. & van Dijk, F.J.H. (2003) Reducing long term sickness absence by an activating intervention in adjustment disorders: A cluster randomised controlled design. Occup Environ Med, 60: 429-37.
